掃除機修理依頼フォーム

Miele掃除機の修理をご希望のお客様は、下記フォームにご記入の上、送信してください。

    ■製品情報について

    型式(※必須)
    ※半角英数でご記入ください
    購入日(※必須)
    ※カレンダーから日付を選択するか、半角・ハイフン(-)つきでご記入ください (例: 2000-01-01)
    症状(※必須)
    ※点検希望の場合はその旨ご記載ください

    ■集荷先お客様情報について

    お名前(※必須)
    お名前（かな）(※必須)
    電話番号 (半角)(※必須)
    メールアドレス(※必須)
    郵便番号(※必須)
    ハイフン(-)つきでご記入ください (例: 123-7890)
    都道府県(※必須)
    住所(※必須)
    住所 (建物名・部屋番号など)

    ■修理費用のお支払いについて

    修理費用のお支払いは返却時の現金代引きになります(※必須)

    ■添付ファイルのアップロード

    画像添付（※最大 8MB まで）

    ■個人情報の取り扱いについて

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